提到心梗，人们常想到肥胖、喜油腻及三高人群。但现实中，一些瘦弱、饮食清淡、常运动的人也会无明显诱因发生心肌梗死。常规血脂四项正常、无高血压和糖尿病，血管为何严重病变？答案常藏在体检未做的项目中，如脂蛋白（a）。它是天生的血管“隐形炸弹”，不因胖瘦、饮食或运动量而改变，也是许多瘦人突发心梗的原因之一。今天谈谈这种被忽视的血脂风险。

一、Lp(a)：不受胖瘦控制的遗传血脂

我们所了解的血脂项目主要是总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白这四个，它们大部分是由于后天的生活习惯而产生的。油腻饮食、久坐肥胖都会使低密度脂蛋白胆固醇升高，饮食运动干预一般可以改善。

但是Lp(a)截然不同，水平主要由基因决定，很大程度上是出生时就已定型的，不能因为“改变不了Lp(a)”就放弃生活方式的管理；重新认识生活方式不能直接降低Lp(a)，但是可以减轻血管炎症，减缓斑块的发展。

医学上Lp(a)≥30mg/dL为升高，≥50mg/dL为显著升高，约占总人口的十分之一，需要引起重视，报告单上有mg/dL和nmol/L两种单位，阅读报告时一定要核对单位，以免出现读错数值的情况。很多人的体检只做血脂四项，根本不知道这些指标是否正常。它没有头晕、胸闷等不适的感觉，悄无声息地对血管造成损害，属于典型的沉默的危险因素。

Lp(a)的结构和低密度脂蛋白颗粒相似，而且会带有促炎物质。不但加快了血管斑块的形成和发展，而且使血管内膜炎症加剧，从而破坏了血管斑块的稳定性，这就是它的危险之处。

二、不是血管越窄越危险，易损斑块才是心梗元凶

很多人心梗都是因为血管严重堵塞而引起的，但是研究显示，真正的致命的是那些易损斑块或者说是低衰减斑块。

易损斑块好比是血管壁上皮薄、馅大如“脓包”的情况，内部充满了脂质坏死物，而外面只被一层很薄的纤维帽所包裹。平时血管还算畅通，大多数没有心绞痛，CT-FFR检查也不能发现有血流问题。纤维帽一旦破裂，就会使纤维帽中的内容物直接与血液接触，从而迅速形成血栓，使冠脉瞬间被堵塞，造成急性心肌梗死。

三、哪些人一定要警惕Lp(a)风险

Lp(a)主要是由遗传决定的，对于那些Lp(a)水平偏高的人群来说，最好进行Lp(a)的检测，而不是仅仅关注普通的血脂四项。

第一，Lp（a）的遗传倾向比较强，即使家族中有早发的心血管病事件，不管胖瘦都应该进行筛查。早发心血管病的定义是男性的年龄小于55岁或者女性的年龄小于65岁的时候发生的心梗或者冠心病，读者可以根据自己的家族情况来判断。

第二，身材偏瘦，但是血脂等其他指标都正常，但是发现有冠状动脉斑块，尤其是CT显示为低衰减、脂质含量高的易损斑块的人群。瘦并不等于血管健康，Lp（a）高而瘦的人容易被漏诊。

第三，高血压、糖尿病、长期吸烟等心血管高危人群除了常规的血脂检查外，还应进行Lp(a)的检测。

四、Lp(a)偏高，我们能做什么？

很多人困惑：Lp(a)由基因决定，饮食运动无法改变，是否只能任其发展？并非如此。先天水平无法改变，但可减轻其对身体的影响。

首先要严格控制其他的血脂危险因素。按照医生的嘱咐把低密度脂蛋白胆固醇控制在目标范围内，如果需要的话就使用他汀类药物来减少斑块的形成和稳定斑块，从而降低由于Lp(a)引起的斑块不稳定的风险。

第二，保持良好的生活习惯。虽然不能降低Lp(a)的水平，但是戒烟、控制血压和血糖、有规律地进行体育锻炼、保持均衡的饮食，都可以使血管炎症得到缓解，防止斑块继续恶化，从而降低破裂的风险。

第三，在冠脉CT发现有易损斑块的时候要到心内科进行定期的随访。不能因为没有胸痛就掉以轻心，有些血管狭窄并不严重，但是斑块的性质十分危险，仍然需要密切观察。

另外，Lp(a)明显增高、心血管高危人群，在经过心内科全面检查之后，可以考虑使用新的靶向降Lp(a)药物来降低Lp(a)水平，客观地向大家介绍一下目前的医疗手段。 

作者：广州新海医院  黄瑜璇