靶向药是治疗晚期肺癌的重要方式，其可以有效改善患者预后，延长患者生存期。但是晚期肺癌患者的靶向药选择需在精准的基因检测及个性化评估基础上进行，无法做到“一药通用”，那么晚期肺癌患者该如何选择靶向药呢？

1. 精准检测，选择靶向药的前提

在选择靶向药之前，首先要明确肿瘤是否存在“可靶向”的驱动基因突变，对于非小细胞肺癌，常见的可靶向驱动基因有EGFR、ALK、ROS1、MET、BRAF、NTRK等，我国非小细胞肺癌患者中，EGFR突变发生率最高，其次是ALK、ROS1。对肺癌患者进行可靶向驱动基因突变检测时，可采用组织活检、液体活检、血液ctDNA检测等方法，首次对患者进行检测时，需开展多基因联合检测，包含EGFR、ALK、ROS1三类核心靶点。组织检测是驱动基因检测的“金标准”，在病理诊断明确的患者中具有良好应用效果；液体活检具有可重复检测的优势，可用于组织标本不足、无法活检的患者；对于初检阴性，但临床高度怀疑驱动突变的患者，可再次进行检测或更换其他检测方法。

2. EGFR突变：一线首选的三代药物

EGFR突变属于我国晚期非小细胞肺癌患者最常见的驱动突变，其中19号外显子缺失、21号外显子L858R突变在EGFR突变中占比最高，属于常见突变类型。针对这类突变患者，当前临床上可用的靶向药物有奥希替尼，该药物属于三代药物，联合化疗可有效延长肺癌晚期患者的无进展生存期；即便患者无法接受联合治疗，单纯使用奥希替尼依旧可以延长患者的生存期。对于EGFR罕见突变，如G719X、L861Q等，使用二代药物阿法替尼、达可替尼更加具有优势。

3. ALK融合：二代药物突破生存限制

ALK融合被称作“钻石突变”，靶向治疗具有良好效果。当前临床上常用的ALK靶向药为二代药物，如阿来替尼、赛瑞替尼、布格替尼等；阿来替尼可有效延长患者无进展生存期；针对基线有脑转移的患者，布格替尼具有良好优势，能改善患者颅内情况，预防脑转移进展。此外，ALK三代药物洛拉替尼可用于二代药耐药后治疗，特别是对ALK G1202R等耐药突变，具有良好效果。

4. 其他靶点：精准匹配小众药物

在晚期肺癌靶向治疗中，除了EGFR、ALK等常见驱动突变外，针对其他少见靶点，也可以通过相对应的靶向药进行治疗。ROS1融合患者可采用恩曲替尼、克唑替尼等进行靶向治疗；恩曲替尼的中枢活性较强，对脑转移患者有良好优势，可延长患者生存期。对于MET14号外显子跳跃突变患者，可用赛沃替尼治疗；对于BRAF V600E突变患者，可用达拉非尼联合曲美替尼治疗；NTRK融合患者可选用恩曲替尼或拉罗替尼治疗，这两种靶向药属于“广谱靶向药”，对不同肿瘤来源的NTRK融合都有效果。少见靶点药物虽然适用人群比较窄，但是可以有效延长特定患者生存率。

5. 耐药后，再次检测指导

肺癌晚期患者在靶向治疗中，难免会出现耐药情况，当患者耐药后，可再次进行基因检测，明确耐药机制，便于后续治疗。EGFR-TKI耐药比较常见的是T790M突变，患者可用三代药物奥希替尼进行后续治疗；存在C797S突变时，可考虑用一代联合三代药物治疗。ALK-TKI耐药常见的有ALK二次突变、旁路激活等，需结合患者具体突变情况选择药物，如对于G1202R突变患者可用洛拉替尼治疗；针对没有明确耐药靶点的患者，可采用化疗联合抗血管生成治疗。

同时肺癌晚期患者在靶向治疗中，虽然不良反应相对比较轻，但依旧要加强管理。如EGFR-TKI常见的不良反应有腹泻、皮疹等，患者可通过口服止泻药、局部涂抹润肤剂改善；ALK-TKI有可能引起肝功能异常、胃肠道反应等，患者要定期进行肝功能监测。大多数不良反应通过对症处理后可控制，患者注意不可私自停药，应按医嘱调整治疗方案或用药剂量。

以上就是本次为大家分享的关于肺癌晚期靶向药选择的相关知识，希望能对大家有所帮助。

作者：顺德康乐水藤医院   晏生望

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