人的颈部有“钙磷代谢总工程师”——甲状旁腺，负责合成和分泌甲状旁腺激素，精准调配血液中钙与磷的平衡。当肾脏滤过功能丧失，体内矿物质代谢失常，肾功能衰竭引发甲状旁腺异常活跃，即“继发性甲状旁腺功能亢进”，简称SHPT。

从肾衰竭开始：SHPT为何发生

慢性肾脏病（CKD）进展至3期及以上时，肾功能减退打破了这一平衡。具体来说，三个核心环节共同“推波助澜”：

第一，磷潴留。肾脏是主要排磷器官，随肾小球滤过率下降，磷排泄受阻，血磷升高。高磷血症刺激甲状旁腺，促进甲状旁腺激素合成与分泌，引发SHPT。

第二，活性维生素D合成障碍。肾脏的1α-羟化酶将25-羟维生素D转化为活性最强的1,25-二羟维生素D³。肾功能下降时，此转化“停摆”，肠道钙吸收大幅减少，引发低钙血症，进而刺激甲状旁腺激素大量分泌。

 第三，低钙血症。 活性维生素D缺乏致肠道钙吸收不足，且血磷升高与钙结合成磷酸钙沉积，使游离钙进一步降低。三重打击下，甲状旁腺代偿性持续亢进。

由此，一个恶性循环逐渐建立：肾功能越差，钙磷代谢紊乱越严重；PTH越高，又加剧骨吸收和钙磷负荷。PTH在CKD患者中被称为“尿毒症毒素”，早在肾功能减退初期，它就参与肾脏疾病的慢性进展。

如何诊断与评估

SHPT诊断不难，及早识别是干预关键。实验室检查是诊断核心依据，主要包括血甲状旁腺激素（iPTH）、血钙、血磷和碱性磷酸酶（ALP）四项核心指标。临床上通常将PTH控制目标设定在正常值上限的2至9倍，即150～300pg/ml。若连续两次检测iPTH明显超出此范围，且合并高磷血症或/和低钙血症，应启动针对性治疗。此外，甲状旁腺超声可观察腺体大小和形态，骨密度检测可评估骨质疏松和骨折风险。

SHPT的治疗策略：从基础到前沿

SHPT的治疗是一场“持久战”，需要多维度、个体化的综合策略。

第一步：打好地基——基础管理

任何针对SHPT的药物干预都应以良好的钙磷代谢基础为前提：

控制血磷：低磷饮食是根本——限制高磷食物（如加工食品、坚果、奶制品等），同时配合使用磷结合剂（如碳酸钙、醋酸钙、司维拉姆等）阻断肠道磷吸收。

管理血钙和25-羟维生素D：血钙应维持在2.1～2.5mmol/L范围，避免过高的血钙促进心血管钙化。

调整透析处方：对于透析患者，增加透析频率或延长透析时间有助于清除血磷，是目前控制SHPT进展的重要物理手段。

第二步：药物治疗——精准出击

当基础管理无法控制iPTH持续攀升，就需要药物登场了。目前主要有三大类药物：

第一类是活性维生素D及其类似物。 骨化三醇、阿法骨化醇、帕立骨化醇等药物通过直接作用于甲状旁腺细胞上的维生素D受体，抑制PTH基因转录。

第二类是拟钙剂。 拟钙剂（钙敏感受体激动剂）通过激活甲状旁腺细胞表面的钙敏感受体，使甲状旁腺“误以为”血钙升高，从而自主下调PTH分泌，被形象地称为“化学性甲状旁腺切除”。

第三类是降磷药物。 包括碳酸钙、醋酸钙等含钙磷结合剂，以及司维拉姆等非钙磷结合剂。它们从源头减少磷的吸收，打断高磷血症对PTH的持续刺激。

第三步：外科与微创治疗——最后的“杀手锏”

当药物保守治疗无法控制病情，或甲状旁腺已形成明显腺瘤时，手术干预必不可少。目前有以下几种选择：

甲状旁腺切除术 是治疗难治性SHPT最成熟、最有效的手段。当患者接受最大耐受剂量药物治疗后PTH仍居高不下，应积极考虑手术。

热消融治疗 是近年来迅速崛起的微创技术。在超声引导下对增生的甲状旁腺腺体进行射频消融或微波消融，创伤小、恢复快、可重复操作。

展望：从治病到全身管理的转变

SHPT管理理念已从“控制生化指标”转变为“改善远期预后”。未来，SHPT治疗将走向更个体化、系统化的多学科协作模式，兼顾骨病、心血管保护与认知功能维护，使尿毒症患者面对SHPT不再束手无策。

作者：福州大学附属省立医院      陈炬莹

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