一张伪造的居住证，让一辆豪车“穿越”到上海制造“事故”；一场精心策划的纵火，让16万元的越野车“意外”坠入排水渠……这不是电影桥段，而是真实发生在山西保险市场的欺诈案件。
　　

3月14日，山西省保险行业协会公布2025年度反保险欺诈十大典型案例，从车险到健康险，从个体作案到团伙犯罪，全方位披露了保险欺诈的隐蔽手段与严重危害。这既是山西保险业反欺诈工作的阶段性战果，更是一份面向社会公众的警示教材。

伪造证件跨省骗保：一纸假居住证牵出职业诈骗团伙

案情回放：2021年12月，窦某为其名下豪车投保车险，次年9月，方某驾驶该车在上海发生“两车相撞”事故，保险公司定损为32.98万元，窦某却诉请71万元赔偿。诉讼中，人保财险山西省分公司发现窦某伪造居住证以规避异地投保限制，但一审仍判赔55.77万元。直至2026年1月，太原警方以保险诈骗罪立案，赴上海提审后查实，该团伙多次参与策划骗保并从中获利，目前，警方拟提请检察院批准逮捕相关犯罪嫌疑人。

偏僻路段“摆拍”事故：灰尘与痕迹露马脚

案情回放：2025年11月，刘某驾驶晋A牌照车辆在阳曲县“碰撞”三者车。中华联合财险山西分公司现场核查发现多重疑点：标的车辆碰撞痕迹杂乱、事发地偏远且无监控。面对询问，刘某否认全部疑点并拒绝配合，转而通过投诉施压理赔，三者车车主亦蹊跷失联。保险公司联动区域理赔中心及第三方机构深入排查，最终固定证据。11月底，阳曲县公安局立案侦查，依法对刘某等人作出行政拘留7日的处罚决定。

大数据“画像”揪出骗保团伙：300笔异常理赔背后的利益链

案情回放：2019年至2023年间，翟某、郭某等人利用经营二手车和维修厂的便利，勾结公估公司人员，在阳泉市编织了一张骗保网络。该团伙将车辆控制在熟人圈内投保，待保险生效后多次故意碰撞制造事故，利用“快速理赔”程序自行填写协议、开具虚假维修发票骗取保险金。华农财险山西分公司在日常排查中依托大数据反欺诈图谱，从300笔异常理赔中锁定该团伙轨迹。2025年6月，阳泉市公安局立案侦查，目前已移送审查起诉。

延迟报案露破绽：监控还原酒驾逃逸真相

案情回放：2025年5月某日凌晨，曹某侄子小曹驾驶投保车辆冲入乡宁县某路段绿化带，车头及路产损失超7万元。事故发生后，小曹未立即报案，而是延迟24小时以上，且由自称“路人”的第三方代为报案。华安财险山西省分公司查勘人员联合交警部门复勘现场、调取监控，在确凿证据面前查实小曹酒后驾驶及肇事逃逸的违法行为，当事人最终主动销案。

“刹车失灵”现形记：技术鉴定揭穿人为纵火

案情回放：2024年5月，刘某为其越野车投保车损险16.61万元、三者险200万元、三者医保外医疗费责任险10万元。2025年4月，赵某驾驶该车时“起火失控”坠入排水渠致车辆全损。因车辆损失较大，起火原因疑点较多，太保财险山西分公司委托第三方专业机构鉴定。经勘验、物证检测、车速测算及痕迹比对，确认车身无碰撞刮擦，起火前后发动机运转正常，排除故障、油路及碰撞起火原因，最终锁定为人为纵火。鉴定报告报送公安部门后，驾驶员签署放弃索赔申请。

夜间“倒车撞人”有蹊跷：次日骨折报告露馅

案情回放：2025年8月某日，刘某报案称倒车撞伤儿童。紫金财险山西分公司查勘人员现场发现碰撞痕迹异常。更可疑的是，伤者仅提供次日“疑似右肱骨外上髁骨折”的检查报告，缺失出险当天就诊记录，且拒绝补充资料。查勘人员固定证据后开展询问，明确告知法律后果。在确凿疑点与法律威慑下，刘某及伤者家属承认事故系拼凑伪造，签署《放弃索赔声明书》，主动销案。

“冤家路窄”有预谋：尾随碰撞被判故意骗保

案情回放：2024年8月，被保险人郭某驾车在太原市迎泽区某驾校院内与王某车辆相撞，致两车受损、王某受伤。申能财险山西分公司查勘发现蹊跷：宽敞明亮的路段，标的车却斜撞紧贴路边的三者车；双方当日早前刚因肢体冲突经派出所调解，三者车随即尾随而至，“碰巧”发生碰撞。交警虽认定标的车全责，但保险公司委托公估调查，认定为故意制造事故，遂拒赔。后被保险人及三者车主起诉。诉讼中，法院依据现场照片、冲突视频等证据，以“高度盖然性”认定事故系故意制造，判决保险公司免责。

系统预警揪出重复理赔：柔性普法促成主动退赃

案情回放：2025年，赵女士因患卵巢恶性肿瘤，在半年内先后6次申请理赔。平安健康山西分公司理赔系统预警提示：其同一就诊时间已在其他公司重复获赔3笔，金额为21994.3元。面对系统锁定的证据，保险公司工作人员对赵女士开展面对面的普法教育，详解保险欺诈的法律后果。在压力与感化下，赵女士认识到其行为的危害性，主动退回全部重复获赔款项。该案体现了“普法+引导”的柔性反欺诈理念，实现了法律效果与社会效果的统一。

“狼疮性肾炎”理赔现形：带病投保就诊史曝光

案情回放：2023年8月，吴某投保重疾险，保额为10万元。2025年6月，吴某以确诊“狼疮性肾炎”申请理赔。中信保诚山西分公司理赔调查发现，吴某投保未满两年，但其在投保前已有1次住院及5次肾内科门诊慢特病报销记录，吴某在投保时均未如实告知上述病史。面访中吴某仍刻意隐瞒，在确凿证据面前，吴某的故意隐瞒行为已属于“带病投保”且未履行如实告知义务，保险公司依据《保险法》第十六条，正式下发解约拒赔且不退费的通知。吴某自知理亏，未提出异议。

“住院赚钱”为诱饵：伪造病历骗保东窗事发

案情回放：2021年，泰康人寿山西分公司调查人员发现辖区意外险出险异常，进一步调查发现个别医疗机构有重大嫌疑。调查查明，以保险代理人刘某为首的犯罪团伙，勾结医院医生段某招揽投保人，扣留其身份证、银行卡，伪造虚假意外住院病历，向多家保险公司重复索赔，累计骗取理赔金116万余元。2021年6月，保险公司联合行业力量整合证据后报案。公安机关迅速立案，依法刑拘涉案人员。2024年，法院一审以保险诈骗罪、诈骗罪判处刘某有期徒刑13年10个月，并处罚金9万元。